ELECCIÓN y CAMBIO DE OBRA SOCIAL: ASPECTOS A TENER EN CUENTA

Fecha:09/10/2015 | Revista: Info Pluss | Edición: OCT/2015

El Sistema Nacional de Seguro de Salud se establece mediante la ley 23361 cuyo imperio procura el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país. De esta manera, el otorgamiento de las prestaciones de salud está a cargo de los agentes de seguro (obras sociales), las que deben adecuar sus acciones a las políticas que decida e instrumente el Ministerio de Salud y Seguridad Social.

El principio es que al trabajador le corresponde la obra social de la actividad que realiza la empresa. A su vez, el mismo cede ante la elección de otra obra social, hecha por el trabajador con anterioridad. En este caso, el sistema no le permitirá modificarla por cuanto guarda prevalencia la elección realizada por el trabajador.

A los efectos de que los aportes que realice el nuevo empleador sean canalizados hacia la obra social de la actividad, deberá el propio trabajador realizar la opción de corrección de la Obra Social seleccionada con anterioridad.

En el caso de que el trabajador desee acceder a otra obra social, tiene que – una vez elegida la misma – adherirse como así también comunicárselo a la patronal. Así, a los tres meses de dicho cambio, el empleador debe modificar el código en el F. 931.
PROCEDIMIENTO DE CAMBIO DE OBRA SOCIAL - RES. 201/02 M.S. (P.M.O.E.)

Los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud tienen el derecho de ejercer li-bremente la opción de cambio entre las Obras Sociales habilitadas para ese fin.

Cambio para beneficiarios titulares activos (Ley 23.660. Art. 1º incs. a, d, f, h.).
• Beneficiarios de Obras Sociales Sindicales
• Beneficiarios de Obras Sociales del Personal de Dirección.
• Monotributistas, sus empleados y Personal del Servicio Doméstico.

Requisitos para ejercer el derecho de opción de cambio Beneficiarios de Obras Sociales Sindicales
El trabajador puede ejercer el derecho de opción desde el momento que inicia la relación laboral.(Dec. 1400/01 art. 15º).
El trámite se realiza en forma personal e individual por el titular afiliado; si el beneficiario reside a más de 100 km de una boca habilitada de la Obra Social elegida, podrá ejercitar su acción por correo o a través del traslado de un funcionario de la Obra Social con ladocumentación pertinente.

El único lugar autorizado para realizar la opción de cambio es la sede o delegación de la Obra Social elegida.
• No debe ejercerse en oficinas de medicina privada ni en el lugar de trabajo.
• El cambio puede hacerse una vez por año y se efectiviza a partir del tercer mes desde que firmó el traspaso.
• La Obra Social de origen debe otorgar al afiliado la prestación hasta esa fecha.
• El trámite es totalmente gratuito.

El beneficiario debe completar el formulario de opción sin tachaduras ni enmiendas. Debe presentar la siguiente documentación:
• Último recibo de sueldo o, en su defecto, certificación laboral.
• Documento Nacional de Identidad (DNI)

Al momento de efectuar la opción, la Obra Social debe entregar al beneficiario:
• La copia amarilla del formulario de opciónde cambio.
• La cartilla médica con la nómina completa de sus prestadores.
• Credencial con el nombre de la Obra Social.

La opción de cambio es irretractable, a excepción de lo establecido en la reglamentación vigente.
No pueden ejercer el derecho de opción:
• Los beneficiarios que hayan extinguido su relación laboral.
• Los trabajadores cuya retribución mensual sea inferior a 4 bases mínimas previstas por el artículo 7 de la Resolución (ANSeS) 396/2015. (La misma es de 1.495,34 x 4 = 5.981,36). Beneficiarios de Obras Sociales del Personal de Dirección (10 Dec. 638/97.)
• El trabajador puede optar por una Obra Social desde el momento del inicio de la relación laboral (Dec. 1400/01 art. 15º).
• El trámite se realiza en forma individual ante la ANSES y en forma colectiva ante la Obra Social elegida.
• La opción de cambio puede realizarse una vez al año y se efectiviza el primer día del mes posterior a la presentación de la solicitud.
• Durante ese período la Obra Social de origen debe otorgar al afiliado la prestación médica correspondiente.
• El beneficiario de una Obra Social del Personal de Dirección sólo puede optar entre las Obras Sociales del Personal de Dirección inscriptas en el Registro Nacional de Obras Sociales (prefijo 4).
• El trámite es totalmente gratuito

Unificación de aportes
El afiliado en situación de pluriempleo puede unificar aportes en la Obra Social elegida. Si los cónyuges son titulares de dos Obras Sociales del sistema pueden optar por una de ellas o por una tercera para la unificación de aportes revistiendo ambos el carácter de tituares.

MONOTRIBUTISTAS, SUS EMPLEADOS Y PERSONAL DE SERVICIO DOMÉSTICO (DECRETO 292/95)
Cobertura básica.
Los monotributistas, sus empleados y personal del servicio doméstico con su último pago y sin costo adicional, tienen garantizado el acceso a la cobertura del Programa Médico Obligatorio de Emergencia –P.M.O.E.– y al P.M.O a cargo del Sistema Nacional del Seguro de Salud, previsto por el artículo 28 de la Ley 23.661 y sus modificaciones, para el contribuyente, su grupo familiar primario, si corresponde.

Prestaciones de Alta Complejidad
La Obra Social debe cubrir:
• Trasplantes
• Prótesis
• Medicamentos para HIV/SIDA v Tratamientos de droga dependencia v Discapacidad.Procedimiento para acceder a la cobertura médico-asistencial
• El beneficiario monotributista debe inscribirse en una de las Obras Sociales asignadas para tal fin.
• El trámite debe realizarse en la sede o delegación autorizada de la Obra Social.
• El beneficiario debe completar por triplicado un formulario, acompañando original y fotocopia del último comprobante de pago, original y fotocopia del DNI, si se incorpora al grupo familiar primario debe acreditarse la relación de parentesco
• El empleado de monotributista: recibo de sueldo.

Obligaciones de la Obra Social
• Brindar la cobertura en forma inmediata a la inscripción.
• Entregar credenciales y cartillas médicas a cada beneficiario señalando el alcance de la cobertura prestacional y los prestadores con los que cuenta.• Brindar el P.M.O.E.
• Recibir a los beneficiarios sin carencias ni preexistencias.
• Responder los reclamos en los tiempos previstos en la Res. 075/98 S.S.SALUD.

Falta de elección del Monotributista
Se destaca la importancia de efectuar el trámite de inscripción ante una Obra Social para facilitar el acceso a las prestaciones. En caso que el beneficiario no hubiese elegido una de ellas, será distribuido por la Superintendencia entre las Obras Sociales que reciben Monotributistas. Se asegura de esta manera la cobertura inmediata para los beneficiarios (Resolución 376/00 S.S.SALUD. - Resolución 077/00 S.S.SALUD.)

Opción de Cambio de Obra Social
Beneficiarios titulares monotributistas
• El beneficiario monotribustista que es asignado por la Superintendencia a una Obra Social, puede en forma inmediata optar por otraObra Social en la que deberá permanecer como mínimo un año para ejercer nuevamente la opción.
• El beneficiario monotribustista que elige una Obra Social, puede optar en cualquier momento por otra Obra Social inscripta para tal fin. Luego deberá esperar un año para ejercer una nueva opción de cambio.
• La cobertura se efectiviza a partir del primer día del segundo mes desde la fecha de la opción.

Empleados de Monotributistas y Personal del Servicio Doméstico
• El trámite es el mismo que el estipulado para los beneficiarios de otras Obras Sociales Sindicales.
• Los Empleados de Monotributistas y el Personal del Servicio Doméstico pueden optar entre aquellas Obras Sociales inscriptas específicamente para ese fin.

Beneficios para quienes se cambian
• Cobertura médico asistencial completa –PMOE– para Monotributistas y sus empleados a través de un aporte fijo mensual.
• Ante el incumplimiento prestacional de la Obra Social, el beneficiario puede realizar un reclamo por medio de la Resolución 075/98 S.S.SALUD en la Obra Social o en este Organismo y sus representaciones en el interior del país.

La Obra Social no puede determinar carencias y preexistencias.
Las Obras Sociales que reciben monotributistas son fiscalizadas y reguladas por la Superintendencia, bajo jurisdicción del  Ministerio de Salud. La garantía de este marco jurídico institucional funciona como valor agregado de la cobertura.